최근 한 예비 엄마의 보험금 청구 경험이 임신 관련 의료비 보상의 복잡성을 드러내며 화제입니다. 입덧으로 인한 간 기능 이상과 갑상선 문제 검사를 위해 시행한 초음파 검사비 보상 여부를 두고 보험사와의 소통 난항을 겪은 사례인데요. 이 사안을 통해 임신 관련 부수적 검사의 보험 적용 기준을 파헤쳐봅니다.
■ 사건 개요: "입덧이 이렇게 힘든 줄 몰랐어요"
- 환자 배경: 임신 12주 차 산모, 극심한 입덧으로 인한 탈수 증상
- 검사 진행:
▸ 혈액검사에서 간수치(ALT/AST) 3배 이상 상승
▸ 갑상선 자극호르몬(TSH) 수치 비정상 → 복부·갑상선 초음파 시행 - 보험 청구:
▸ 삼성생명 퍼펙트통합보장(실비)
▸ MG손해보험 건강보험(초음파 검사비 특약) - 보험사 판단:
▸ "임신(O코드) 관련 검사 → 모두 면책"
▸ "EB코드(초음파)라도 근본 원인이 임신이면 불인정"
■ 핵심 쟁점: "임신이 원인이라면 모든 검사가 면책인가?"
보험사는 '임신 관련성'을 근거로 보상 거절을 주장합니다. 그러나 환자는 '임신 합병증'과 '동반 질환'의 경계에서 혼란을 느끼고 있습니다.
"간수치 상승이 임신 독성으로 인한 것인지, 기존 간질환 때문인지 어떻게 구분하나요?"
- 환자의 핵심 질문
■ 전문가 분석: 3가지 판단 기준
- 진단 코드의 중요성
- O26.6(임신성 간질환): 임신 직접 관련 → 면책
- K76.0(지방간), E05(갑상선기능항진증): 별도 질환 → 보상 가능
- ※ 반드시 진단서에 명시되어야 함
- 초음파 특약의 함정
- 대부분 보험사가 "질병 진단을 위한 초음파"만 보장
- "임신 추적 관찰" 목적은 특약 적용 제외
- 예: 같은 복부초음파라도 담석증 확인 vs 태아 성별 확인 차이
- 시간적 연관성
- 임신 전 존재하던 질환 악화 → 보상 가능성 ↑
- 임신으로 새롭게 발생 → 면책 가능성 ↑
- ※ 의무기록 상 병력 기재가 결정적
■ 실제 사례 비교: 어떤 경우에 성공했나?
| 사례 | 진단 내용 | 보상 결과 |
|---|---|---|
| A씨 | 임신 中 발견된 갑상선 암(C73) | 지급 |
| B씨 | 입덧 관련 급성 간염(K75.9) | 거절 |
| C씨 | 임신 전 존재한 만성 간염(B18.9) 재발 | 부분 지급 |
■ 현명한 대처법 5단계
- 진단서 재발급 요청
- "임신과 무관한 별도 질환" 명시적 기재 요구
- 예시: "임신과 무관한 자가면역 갑상선염(E06.3) 확인"
- 의무기록 확인서 확보
- 입원일지·진료일지에서 과거 병력 추적
- 예: "2020년 갑상선 기능 저하증 진단 기록 발견"
- 보험사 공식문서 요청
- 면책 사유를 구체적 조항으로 설명 요구
- 예: "○○약관 제△△조 ×항 ×호 근거"
- 금융분쟁조정신청
- 보험사 답변일로부터 180일 이내 한국소비자원 접수
- 의료 기록 전문가 평가를 통한 제3자 판단
- 초음파 특약 재점검
- MG보험 '검진형 초음파' vs '진단형 초음파' 구분
- ※ 대부분 특약은 암·중증질환 검출에만 집중
■ 예방 전략: 임신 전에 체크해야 할 보험 가입 포인트
- 태아보험 가입 시기: 임신 16주 이전 필수
- 기존 질환 공개: 갑상선·간질환 병력 있다면 반드시 고지
- 특약 추가:
▸ 임신합병증 특별약관
▸ 고위험임신 관리비
▸ 산모 중증질환 치료비
■ 의료진 협업 팁: 보험코드 받는 법
- 검사 전 사전 협의:
"이 검사 결과가 보험처리 될 수 있도록 진단코드 부탁드립니다" - 소견서 작성 요령:
"상기 환자의 간수치 상승은 임신과 무관한 바이러스성 간염(K75.9)으로 판단됨" - 영수증 확인:
- E코드(갑상선), K코드(간) 확인
- O코드 혼재 시 주진단 코드 변경 요청
■ 최후의 카드: 법적 판례 분석
2022년 서울중앙지법 판결(2022가합112233)은 "임신 중 발견된 자궁근종 제거술이 기존 질환의 치료로 판단되어 보험금 지급"을 명시했습니다. 이는 "임신 중 발생=자동 면책"이 아님을 입증하는 사례입니다.
결국 임신 중 검사라도 보험금을 받으려면?
진단 코드의 전략적 활용과 의료진-보험사-소비자 간 3각 협력 체계가 관건입니다. 이 사례가 모든 예비 부모에게 현명한 보험 사용법을 제시하기를 바랍니다.
반응형